Patientenfragebogen

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

Telefon

Familienstand

PLZ

Ort

Kinder

Geburtsdatum

Krankenkasse

Wohnsituation

Beruf

Aktuelles Gewicht in kg

Körpergröße in m

BMI-Index
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Wunschgewicht nach der Operation?

Seit welchem Alter sind Sie übergewichtig?

Haben Sie eine Erklärung für Ihr Übergewicht?

falsche Ernährung

mangelnde Bewegung

Schwangerschaft

Essen in Stresssituationen

Aufhören mit dem Rauchen

Insulinresistenz

Gibt es Familienangehörige, die ebenfalls übergewichtig sind bzw. waren?

nein

Wenn ja, welche Familienangehörige sind bzw. waren übergewichtig?

Vater

Großvater

Geschwister

Mutter

Großmutter

Was haben Sie bisher probiert, um abzunehmen?

Ernährungsumstellung

Shakes/Pulver

Stationär/Reha

Ernährungstagebuch

Weight Watchers

Selbsthilfegruppe

Ernährungsberatung

Medikamente

Bewegung/Sport

Haben Sie nachfolgend genannte Maßnahmen probiert, um abzunehmen?

Erbrechen

Laxative (Abführmittel)

Diuretika (Wasserausscheidung)

nein

Haben Sie Jo-Jo-Effekte erlebt?

nein

Wie viele Mahlzeiten essen Sie in der Regel am Tag?

1-2

2-3

3-4

5 und mehr

Essen Sie zu mehr oder weniger festen, regelmäßigen Zeiten?

nein

Essen Sie Kleinigkeiten zwischen den Mahlzeiten?

nein

Spüren Sie Hunger und Sättigung?

sowohl Hungergefühl als auch Sättigungsgefühl

nur Hungergefühl, kein Sättigungsgefühl

weder Hungergefühl noch Sättigungsgefühl

nur Sättigungsgefühl, kein Hungergefühl

Essen bzw. „Schlingen“ Sie in kurzer Zeit, sehr große Nahrungsmengen ohne Hungergefühl bis zu einem starken Völlegefühl oder Übelkeit?

nein

selten

gelegentlich

regelmäßig

Stehen Sie nachts auf, um etwas zu essen?

nein

selten

gelegentlich

regelmäßig

Wie viel Liter trinken Sie durchschnittlich am Tag?

1-2

2-3

3-4

5 und mehr

Was trinken Sie für gewöhnlich?

Wasser/Mineralwasser

Saft

Tee

Kaffee

Wasser mit Geschmack

Saftschorle

Eistee

Energy-Drinks

Trinken Sie Erfrischungsgetränke wie z. B. Cola, Cola-Light, Cola-Zero, Fanta oder Sprite?

nein

selten

gelegentlich

regelmäßig

Trinken Sie aktuell Alkohol?

nein

selten

gelegentlich

regelmäßig

Nehmen Sie aktuell Drogen?

nein

selten

gelegentlich

regelmäßig

Haben Sie in der Vergangenheit Alkohol getrunken?

nein

selten

gelegentlich

regelmäßig

Haben Sie in der Vergangenheit Drogen genommen?

nein

selten

gelegentlich

regelmäßig

Wie sieht Ihr soziales Umfeld aus?

Partner

Familie

Freunde

Bekannte

Ich habe niemanden.

Weiß Ihr nahes soziales Umfeld von der Magenverkleinerung bescheid?

nein

Gibt es Personen, die gegen die Magenverkleinerung sind?

nein

Wer ist am stärksten dagegen?

Partner

Familie

Freunde

Bekannte

Wer unterstützt Sie am meisten?

Partner

Familie

Freunde

Bekannte

Ich habe niemanden.

Sprechen Sie mit anderen über Ihre Probleme und Sorgen?

nein

Was sind Dinge, die Sie aktuell stressen oder belasten?

Stress auf der Arbeit

Finanzielle Probleme

Partnerschaft

Arbeitslosigkeit

Einsamkeit

Familie

In was für einer Stimmung essen Sie?

Ich esse in Stresssituationen.

Ich esse in keiner bestimmten Stimmung.

Was sind Ihre Hobbys? Was machen Sie, um zu entspannen?
Bitte wählen Sie mindesten 3 Hobbys aus.

Spazierengehen

Fahrradfahren

Lesen

Fernsehen

Freunde treffen

Kunst

Kino

Garten

Haustier(e)

Gesellschaftsspiele

Computerspiele

Musik

Tanzen

Familie

Handarbeiten

Sport

Reisen

Natur

Kochen

andere Hobbys

Haben Sie körperliche Beschwerden, die durch das Übergewicht verursacht sind?
Wenn ja, welche maximal 3 durch das Übergewicht verursachten körperlichen Beschwerden sind für Sie am unangenehmsten?

nein

Erkrankungen des Bewegungsapparates:

Rückenschmerzen

Hüftschmerzen

Schmerzen in den Füßen

Knieschmerzen

Schmerzen in den Beinen

Fersensporn

Störungen der Atmung:

Kurzatmigkeit

Atemaussetzer beim Schlafen (Schlafapnoe)

Asthma

Herz- und Kreislauferkrankungen:

Bluthochdruck

Herzerkrankungen

Schlaganfall

Störungen des Zucker- und Fettstoffwechsels:

Gicht

Diabetes mellitus Typ I

erhöhte Blutfette (Hyperlipidämie)

Prädiabetes

Diabetes mellitus Typ II

erhöhte Harnsäure im Blut (Hyperurikämie)

Sonstige Erkrankungen:

Refluxkrankheit

Harninkontinenz

Gallensteine

Sodbrennen

Fettleber

Gallenblasenentzündung

Entzündung der Haut (Intertrigo)

vermehrtes Schwitzen

Unfruchtbarkeit

Wie ist Ihre Körperwahrnehmung? Welches Gefühl haben Sie, wenn Sie in den Spiegel schauen?

positiv

neutral

negativ

Können Sie das negative Gefühl näher beschreiben?

Scham

Ekel

Schuldgefühle

Hat Ihr Übergewicht einen Einfluss auf Ihr Selbstwertgefühl?

Nein, mein Selbstwert ist in Ordnung.

Ja, mein Selbstwert ist vermindert.

Ja, ich fühle mich wertlos.

Hat Ihr Übergewicht einen Einfluss auf Ihr psychisches Wohlbefinden?

Angst vor Kommentaren/Blicken anderer

Partnerschaft & Sexualität

Mobbing

sozialer Rückzug

Bedrohung der Arbeitsfähigkeit

Gibt es Aktivitäten, die Sie aufgrund Ihres Übergewichts nicht machen können bzw. vermeiden?

nein

Welchen Aktivitäten gehen Sie aufgrund Ihres Übergewichts nicht nach?

in der Öffentlichkeit essen

schwimmen gehen

Veranstaltungen (z. B. Kino, Konzert, Theater)

mit Kind/Enkelkind spielen

in die Sauna gehen

öffentliche Verkehrsmittel (z. B. Bus, Bahn)

Welche Verbesserung Ihrer Lebensqualität erhoffen Sie, durch die Operation zu erreichen?

positivere Körperwahrnehmung

Zurückgewinnung der Mobilität

Teilhabe am sozialen Leben

Wie ist Ihre Stimmung?

in Ordnung

leicht niedergeschlagen

deutlich niedergeschlagen

Wie ist Ihr Antrieb/Energie?

Ich habe ausreichend Energie.

Ich bin manchmal energielos.

Ich bin oft energielos.

Wie ist Ihr Schlaf?

gut

gelegentliche Schlafprobleme

regelmäßige Schlafprobleme

Sind psychische Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?

nein

Wer in Ihrer Familie leidet unter welcher psychischen Erkrankung?

Gab es in Ihrer Kindheit oder Jugend psychische Auffälligkeiten?

nein

Welche Schwierigkeiten haben Sie in der Kindheit oder Jugend gehabt?

Wurden Sie schon einmal sexuell missbraucht?

nein

Wie alt waren Sie und wer hat Sie sexuell missbraucht?

Haben Sie schon einmal Selbstmordgedanken gehabt?

nein

Beschreiben Sie bitte kurz, wie alt Sie waren und welche Umstände dazu geführt haben.

Haben Sie schon einmal versucht, sich das Leben zu nehmen?

nein

Beschreiben Sie bitte kurz, wie alt Sie waren und welche Umstände dazu geführt haben.

Sind bei Ihnen psychische Erkrankungen bekannt?

nein

Welche psychischen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt und seit wann? Bitte erläutern Sie kurz den Krankheitsverlauf.

Waren Sie schon einmal in psychologischer oder psychiatrischer (medikamentöser) Behandlung?

nein

Schildern Sie bitte kurz in Stichworten: Behandlungsanlass/Diagnose, Ort (z. B. Name der Klinik), Zeitpunkt, Dauer, Art und Ergebnis der Behandlung. Im Falle einer medikamentösen Behandlung geben Sie bitte den Namen des Medikaments, Dosierung und Zeitraum der Einnahme an.

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