Patientenfragebogen Vielen Dank, dass Sie sich mit uns in Verbindung gesetzt haben. Wir werden uns in Kürze bei Ihnen melden.1 Persönliche DatenAnamneseErnährungSoziale UnterstützungStressbewältigungGesundheitAbschluss 0% https://praxis-cengiz.de/wp-content/plugins/nex-formsfalsehttps://praxis-cengiz.de/messagehttps://praxis-cengiz.de/wp-admin/admin-ajax.phphttps://praxis-cengiz.de/adipositas/patientenfragebogenyes VornameNachnameStraße, Nr.EmailTelefonFamilienstand- Bitte wählen -ledigin Partnerschaftverheiratetgetrennt lebendgeschiedenverwitwetPLZOrtKinder- Bitte wählen -keine12345678910mehr als 10GeburtsdatumKrankenkasse- Bitte wählen -Private KrankenversicherungBeihilfeGesetzliche KrankenversicherungAOKDAK GesundheitBARMERTK - Techniker KrankenkasseHEK - Hanseatische KrankenkasseHKK - HandelskrankenkasseKKH - Kaufmännische KrankenkasseBIG direkt gesundBKK VBUBAHN-BKKKNAPPSCHAFTIKK Brandenburg und BerlinIKK classicIKK gesund plusIKK NordIKK SüdwestWohnsituation- Bitte wählen -alleinmit Partnermit Partner und einem Kindmit Partner und mehreren Kindernmit einem Kindmit mehreren Kindernmit Elternmit Muttermit Vaterin einer WGBetreutes WohnenAltenheim/Seniorenheimwohnungslosandere WohnsituationBeruf- Bitte wählen -Angestellt Verbeamtet Selbstständig Freiberuflich Bundeswehr geringfügige Beschäftigung in Rente in Pension Bundesfreiwilligendienst Ausbildung Praktikum Studium Schule ohne Erwerbstätigkeit andere Form der Berufstätigkeit Back weiter Aktuelles Gewicht in kg 0Körpergröße in m 0BMI-Index{math_result}Wunschgewicht nach der Operation? 0Seit welchem Alter sind Sie übergewichtig? 0Haben Sie eine Erklärung für Ihr Übergewicht?falsche Ernährungmangelnde BewegungSchwangerschaftEssen in StresssituationenAufhören mit dem RauchenInsulinresistenzGibt es Familienangehörige, die ebenfalls übergewichtig sind bzw. waren?neinjaWenn ja, welche Familienangehörige sind bzw. waren übergewichtig?VaterGroßvaterGeschwisterMutterGroßmutterWas haben Sie bisher probiert, um abzunehmen?ErnährungsumstellungShakes/PulverStationär/RehaErnährungstagebuchWeight WatchersSelbsthilfegruppeErnährungsberatungMedikamenteBewegung/SportHaben Sie nachfolgend genannte Maßnahmen probiert, um abzunehmen?ErbrechenLaxative (Abführmittel)Diuretika (Wasserausscheidung)neinHaben Sie Jo-Jo-Effekte erlebt?neinja zurück weiter Wie viele Mahlzeiten essen Sie in der Regel am Tag?1 2 3 41-2 2-3 3-4 5 und mehrEssen Sie zu mehr oder weniger festen, regelmäßigen Zeiten?neinjaEssen Sie Kleinigkeiten zwischen den Mahlzeiten?neinjaSpüren Sie Hunger und Sättigung?sowohl Hungergefühl als auch Sättigungsgefühlnur Hungergefühl, kein Sättigungsgefühlweder Hungergefühl noch Sättigungsgefühlnur Sättigungsgefühl, kein HungergefühlEssen bzw. „Schlingen“ Sie in kurzer Zeit, sehr große Nahrungsmengen ohne Hungergefühl bis zu einem starken Völlegefühl oder Übelkeit?neinseltengelegentlichregelmäßigStehen Sie nachts auf, um etwas zu essen?neinseltengelegentlichregelmäßigWie viel Liter trinken Sie durchschnittlich am Tag?1 2 3 41-2 2-3 3-4 5 und mehrWas trinken Sie für gewöhnlich?Wasser/MineralwasserSaftTeeKaffeeWasser mit GeschmackSaftschorleEisteeEnergy-DrinksTrinken Sie Erfrischungsgetränke wie z. B. Cola, Cola-Light, Cola-Zero, Fanta oder Sprite?neinseltengelegentlichregelmäßigTrinken Sie aktuell Alkohol?neinseltengelegentlichregelmäßigNehmen Sie aktuell Drogen?neinseltengelegentlichregelmäßigHaben Sie in der Vergangenheit Alkohol getrunken?neinseltengelegentlichregelmäßigHaben Sie in der Vergangenheit Drogen genommen?neinseltengelegentlichregelmäßig zurück weiter Wie sieht Ihr soziales Umfeld aus?PartnerFamilieFreundeBekannteIch habe niemanden.Weiß Ihr nahes soziales Umfeld von der Magenverkleinerung bescheid?neinjaGibt es Personen, die gegen die Magenverkleinerung sind?neinjaWer ist am stärksten dagegen?Partner Familie FreundeBekannteWer unterstützt Sie am meisten?PartnerFamilieFreundeBekannteIch habe niemanden.Sprechen Sie mit anderen über Ihre Probleme und Sorgen?neinja zurück weiter Was sind Dinge, die Sie aktuell stressen oder belasten?Stress auf der Arbeit Finanzielle Probleme PartnerschaftArbeitslosigkeit Einsamkeit FamilieIn was für einer Stimmung essen Sie?Ich esse in Stresssituationen.Ich esse in keiner bestimmten Stimmung.Was sind Ihre Hobbys? Was machen Sie, um zu entspannen?Bitte wählen Sie mindesten 3 Hobbys aus.SpazierengehenFahrradfahrenLesenFernsehenFreunde treffenKunstKinoGartenHaustier(e)GesellschaftsspieleComputerspieleMusikTanzenFamilieHandarbeitenSportReisenNaturKochenandere Hobbys zurück weiter Haben Sie körperliche Beschwerden, die durch das Übergewicht verursacht sind?Wenn ja, welche maximal 3 durch das Übergewicht verursachten körperlichen Beschwerden sind für Sie am unangenehmsten?neinjaErkrankungen des Bewegungsapparates:RückenschmerzenHüftschmerzenSchmerzen in den FüßenKnieschmerzenSchmerzen in den BeinenFersenspornStörungen der Atmung:KurzatmigkeitAtemaussetzer beim Schlafen (Schlafapnoe)AsthmaHerz- und Kreislauferkrankungen:BluthochdruckHerzerkrankungenSchlaganfallStörungen des Zucker- und Fettstoffwechsels:GichtDiabetes mellitus Typ Ierhöhte Blutfette (Hyperlipidämie)PrädiabetesDiabetes mellitus Typ IIerhöhte Harnsäure im Blut (Hyperurikämie)Sonstige Erkrankungen:RefluxkrankheitHarninkontinenzGallensteineSodbrennenFettleberGallenblasenentzündungEntzündung der Haut (Intertrigo)vermehrtes SchwitzenUnfruchtbarkeitWie ist Ihre Körperwahrnehmung? Welches Gefühl haben Sie, wenn Sie in den Spiegel schauen?positivneutralnegativKönnen Sie das negative Gefühl näher beschreiben?SchamEkelSchuldgefühleHat Ihr Übergewicht einen Einfluss auf Ihr Selbstwertgefühl?Nein, mein Selbstwert ist in Ordnung. Ja, mein Selbstwert ist vermindert.Ja, ich fühle mich wertlos.Hat Ihr Übergewicht einen Einfluss auf Ihr psychisches Wohlbefinden?Angst vor Kommentaren/Blicken andererPartnerschaft & SexualitätMobbingsozialer RückzugBedrohung der ArbeitsfähigkeitGibt es Aktivitäten, die Sie aufgrund Ihres Übergewichts nicht machen können bzw. vermeiden?neinjaWelchen Aktivitäten gehen Sie aufgrund Ihres Übergewichts nicht nach?in der Öffentlichkeit essenschwimmen gehenVeranstaltungen (z. B. Kino, Konzert, Theater)mit Kind/Enkelkind spielenin die Sauna gehenöffentliche Verkehrsmittel (z. B. Bus, Bahn)Welche Verbesserung Ihrer Lebensqualität erhoffen Sie, durch die Operation zu erreichen?positivere KörperwahrnehmungZurückgewinnung der MobilitätTeilhabe am sozialen LebenWie ist Ihre Stimmung?in Ordnungleicht niedergeschlagendeutlich niedergeschlagenWie ist Ihr Antrieb/Energie?Ich habe ausreichend Energie.Ich bin manchmal energielos.Ich bin oft energielos.Wie ist Ihr Schlaf?gut gelegentliche Schlafprobleme regelmäßige Schlafprobleme Sind psychische Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?neinjaWer in Ihrer Familie leidet unter welcher psychischen Erkrankung?Gab es in Ihrer Kindheit oder Jugend psychische Auffälligkeiten?neinjaWelche Schwierigkeiten haben Sie in der Kindheit oder Jugend gehabt?Wurden Sie schon einmal sexuell missbraucht?neinjaWie alt waren Sie und wer hat Sie sexuell missbraucht?Haben Sie schon einmal Selbstmordgedanken gehabt?neinjaBeschreiben Sie bitte kurz, wie alt Sie waren und welche Umstände dazu geführt haben.Haben Sie schon einmal versucht, sich das Leben zu nehmen?neinjaBeschreiben Sie bitte kurz, wie alt Sie waren und welche Umstände dazu geführt haben.Sind bei Ihnen psychische Erkrankungen bekannt?neinjaWelche psychischen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt und seit wann? Bitte erläutern Sie kurz den Krankheitsverlauf.Waren Sie schon einmal in psychologischer oder psychiatrischer (medikamentöser) Behandlung?neinjaSchildern Sie bitte kurz in Stichworten: Behandlungsanlass/Diagnose, Ort (z. B. Name der Klinik), Zeitpunkt, Dauer, Art und Ergebnis der Behandlung. Im Falle einer medikamentösen Behandlung geben Sie bitte den Namen des Medikaments, Dosierung und Zeitraum der Einnahme an. zurück weiter Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben es fast geschafft. Bitte akzeptieren Sie noch die Datenschutzerklärung sowie die Schweigepflichtsentbindung und senden Sie anschließend den Fragebogen an diePRAXIS | CENGIZ. Datenschutzerklärung: Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben (personenbezogene Daten) zum Zwecke der Erstellung des Gutachtens von der PRAXIS | CENGIZ verarbeitet werden. Mir ist weiter bekannt, dass die Einwilligung zur Verarbeitung freiwillig erfolgt und meinerseits jederzeit für die Zukunft widerrufen werden kann.Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung. Schweigepflichtsentbindung: Hiermit entbinde ich die PRAXIS | CENGIZ von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Adipositaszentrum und erkläre mich mit der Übersendung meines psychologischen Gutachtens an das Adipositaszentrum einverstanden.Ich akzeptiere die Schweigepflichtsentbindung. zurück Fragebogen senden
